การผ่าตัดถุงน้ำดีผ่านกล้องเป็นอย่างไร

การผ่าตัดถุงน้ำดีจากกล้องส่องกล้องกลายเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่โตเต็มที่ ซึ่งเป็นที่ยอมรับโดยผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีลักษณะของการบาดเจ็บน้อยกว่า ความเจ็บปวดน้อยลง และการฟื้นตัวอย่างรวดเร็ว

(1) ข้อบ่งชี้

① Symptomatic gallstones.

② Symptomatic chronic cholecystitis.

③ Gallstone with diameter >3ซม.

④ Filled gallstones.

⑤ Symptomatic and surgically indicated protuberant lesions of the gallbladder.

⑥ The symptoms of acute cholecystitis were relieved after treatment, and there were surgical indications.

⑦ It is estimated that the patient is well tolerated.

(2) ข้อห้ามสัมพัทธ์

① Acute attack of calculous cholecystitis.

② Chronic atrophic calculous cholecystitis.

③ Secondary choledocholithiasis.

④ History of upper abdominal surgery.

⑤ Fat body.

⑥ External abdominal hernia.

(3) ข้อห้ามโดยเด็ดขาด

① Acute cholecystitis with serious complications, such as gallbladder empyema, gangrene, perforation, etc.

② Gallstone acute pancreatitis.

③ With acute cholangitis.

④ Primary common bile duct stones and intrahepatic bile duct stones.

⑤ Obstructive jaundice.

⑥ Gallbladder cancer.

⑦ Protuberant lesions of the gallbladder are suspected to be cancerous.

⑧ Cirrhosis and portal hypertension.

⑨ Middle and late pregnancy.

⑩ Abdominal infection, peritonitis.

Chronic atrophic cholecystitis, gallbladder less than 4.5cm × 1.5cm, wall thickness >0.5 ซม. (การวัดด้วยอัลตราโซนิก)

มาพร้อมกับโรคเลือดออกและความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด

ผู้ที่มีการทำงานของอวัยวะสำคัญไม่สมบูรณ์ การผ่าตัดและการดมยาสลบได้ยาก และผู้ที่ใช้เครื่องกระตุ้นหัวใจ

สภาพทั่วไปไม่ดี ไม่เหมาะสำหรับการผ่าตัดหรือผู้ป่วยอายุมาก ไม่มีข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนของการตัดถุงน้ำดีออก ไส้เลื่อนกระบังลม

ขอบเขตของข้อบ่งชี้สำหรับการผ่าตัดผ่านกล้องกำลังขยายตัวพร้อมกับการพัฒนาเทคโนโลยี โรคบางโรคที่เดิมเป็นข้อห้ามในการผ่าตัดก็พยายามทำให้เสร็จสิ้นโดยการส่องกล้อง หากถุงน้ำดีทุติยภูมิทุติยภูมิได้รับการแก้ไขบางส่วนโดยการผ่าตัดผ่านกล้องส่องกล้อง หลังจากได้รับประสบการณ์ที่จำเป็นแล้ว โรคต่างๆ สามารถรักษาได้โดยการผ่าตัดผ่านกล้อง

(4) ขั้นตอนการผ่าตัด

① Create pneumoperitoneum. Make an arc incision along the lower edge of the umbilical fossa, about 10mm long. If the lower abdomen has been operated on, cut the skin on the upper edge of the umbilical fossa to avoid the original surgical scar.

ผู้ปฏิบัติงานและผู้ช่วยคนแรกต่างถือคีมผ้าเช็ดปากเพื่อยกผนังช่องท้องจากแอ่งสะดือทั้งสองข้าง ผู้ปฏิบัติงานจับเข็ม pneumoperitoneum (เข็ม Veress) ด้วยนิ้วโป้งและนิ้วชี้ของมือขวา ใช้แรงกดที่ข้อมือ และแทงเข้าไปในช่องท้องในแนวตั้งหรือเฉียงเล็กน้อยเข้าไปในช่องอุ้งเชิงกราน

ในกระบวนการเจาะเมื่อเข็มทะลุพังผืดและเยื่อบุช่องท้องจะมีความรู้สึกทะลุทะลวงสองครั้ง ตัดสินว่าปลายเข็มเข้าไปในช่องท้องหรือไม่ สามารถต่อกระบอกฉีดยาที่มีน้ำเกลือปกติได้ เมื่อปลายเข็มอยู่ในช่องท้อง จะแสดงแรงดันลบ เชื่อมต่อเครื่อง pneumoperitoneum หากความดันลมยางไม่เกิน 1.73kpa แสดงว่าเข็ม pneumoperitoneum อยู่ในช่องท้อง อย่าพองเร็วเกินไปในตอนเริ่มต้น ใช้อัตราเงินเฟ้อไหลต่ำ 1 2L ต่อนาที

ในเวลาเดียวกัน ให้สังเกตความดันในช่องท้องบนเครื่อง pneumoperitoneum แรงกดดันระหว่างเงินเฟ้อไม่ควรเกิน 1.73kpa หากสูงเกินไป แสดงว่าตำแหน่งของเข็ม pneumoperitoneum ไม่ถูกต้อง การดมยาสลบตื้นเกินไป และกล้ามเนื้อไม่หลวมเพียงพอ ควรทำการปรับให้เหมาะสม เมื่อช่องท้องเริ่มนูนและขอบเขตความหมองคล้ำของตับหายไป สามารถเปลี่ยนเป็นการเติมลมอัตโนมัติแบบไหลสูงได้จนกว่าจะถึงค่าที่กำหนดไว้ (1.73 2.00kpa) ในขณะนี้ อัตราเงินเฟ้ออยู่ที่ 3 4L ช่องท้องของผู้ป่วยโปนจนหมด และสามารถเริ่มการผ่าตัดได้

ยกผนังหน้าท้องด้วยคีมผ้าขนหนูที่เข็มปอดบวมที่สะดือแล้วเจาะด้วยโทรคาร์ 10 มม. การเจาะครั้งแรกมี "การตาบอด" บางอย่างซึ่งเป็นขั้นตอนที่อันตรายกว่าในการส่องกล้อง ระมัดระวังเป็นพิเศษ หมุน trocar ช้าๆ และเข้าเข็มอย่างสม่ำเสมอ เมื่อเข้าสู่ช่องท้องจะรู้สึกว่าแรงต้านหายไปอย่างกะทันหัน เปิดวาล์วอากาศที่ปิดและทางหนีก๊าซ นี่คือความสำเร็จของการเจาะ เชื่อมต่อเครื่อง pneumoperitoneum เพื่อรักษาความดันคงที่ในช่องท้อง จากนั้นใส่กล้องส่องกล้องเข้าไปและเจาะแต่ละจุดภายใต้การตรวจสอบของกล้องส่องกล้อง

โดยทั่วไปเจาะ 2 ซม. ด้านล่างกระบวนการ xiphoid และใส่ปลอก 10 มม. สำหรับตะขอปล่อย แคลมป์ applicator และเครื่องมืออื่น ๆ เจาะ 2 ซม. ใต้ขอบกระดูกซี่โครงของเส้นกระดูกไหปลาร้าตรงกลางด้านขวาหรือ 2 ซม. ใต้ขอบด้านนอกของ rectus abdominis และขอบกระดูกซี่โครงของด้านหน้ารักแร้ด้วย trocar 5 มม. ตามลำดับเพื่อใส่คีมจับที่กระดกน้ำดีและถุงน้ำดี ขณะนี้ pneumoperitoneum เทียมและการเตรียมการได้เสร็จสิ้นลงแล้ว

เนื่องจากการผลิต pneumoperitoneum และการเจาะ trocar ครั้งแรก หลอดเลือดขนาดใหญ่และลำไส้ในช่องท้องอาจได้รับบาดเจ็บโดยไม่ได้ตั้งใจ และหาได้ไม่ง่ายในระหว่างการผ่าตัด เมื่อเร็ว ๆ นี้หลายคนได้ทำการเปิดช่องเล็ก ๆ ในสะดือเพื่อค้นหาเยื่อบุช่องท้องและใส่โทรคาร์เข้าไปในช่องท้องโดยตรงเพื่อให้พองตัว หลังจากประสบความสำเร็จในการผลิต pneumoperitoneum ก็เริ่มดำเนินการ

② Dissect the Calot triangle. Grasp the neck of gallbladder or Hartmann's bursa with grasping forceps and traction to the upper right. It is best to draw the cystic duct perpendicular to the common bile duct in order to clearly distinguish the two, but pay attention not to draw the common bile duct into an angle. The serous membrane on the cystic duct was cut with an electrocoagulation hook, the cystic duct and cystic artery were passively separated, and the common bile duct and common hepatic duct were distinguished. Since it is close to the common bile duct, electrocoagulation should be used as little as possible to avoid accidental injury to the common bile duct. Use the electrocoagulation hook to separate the cystic duct upstream and downstream, and see the relationship between the cystic duct and the common bile duct. Place the titanium clip as close to the gallbladder neck as possible. There should be sufficient distance between the two titanium clips. The titanium clip should be at least 0.5cm away from the common bile duct. Cut between the two titanium clips with scissors, and do not use electric cutting or electrocoagulation to prevent damage to the common bile duct due to heat conduction. Then find the cystic artery behind it and cut it with titanium clip. After cutting off the gallbladder artery, do not pull hard to avoid breaking the gallbladder artery, and pay attention to the posterior branch of the gallbladder. Carefully peel off the gallbladder, electrocoagulation or hemostasis with titanium clip.

③ Cholecystectomy. Clamp the gallbladder neck and pull it upward, carefully peel it off along the gallbladder wall, and the assistant should assist in pulling to make the gallbladder and liver bed have a certain tension. Completely peel off the gallbladder and place it on the upper right side of the liver. The liver bed was hemostatic by electrocoagulation, carefully rinsed with normal saline, and checked for bleeding and bile leakage (a piece of gauze was disposed at the hepatic hilum, and checked for bile staining after removal). After absorbing all the water in the abdominal cavity, transfer the laparoscope to the lower sleeve of the xiphoid process and give way to the umbilical incision, so that the gallbladder containing stones greater than 1cm can be taken out from the umbilical incision with loose structure and easy expansion. If the stones are small, they can also be taken out from the puncture hole under the xiphoid process.

④ Remove the gallbladder. Put the toothed claw forceps into the abdominal cavity from the cannula at the umbilicus, grasp the residual end of the cystic duct under monitoring, slowly drag the gallbladder into the cannula sheath and pull it out together with the cannula sheath. When grasping the gallbladder, pay attention to placing the gallbladder on the liver to avoid accidental injury to the intestinal canal by sharp forceps. If the stone is large or the tension of the gallbladder is high, do not pull it out with force to avoid rupture of the gallbladder and leakage of stones and bile into the abdominal cavity. At this time, the incision can be enlarged with vascular forceps and taken out, or the incision can be expanded to 2.0cm with an expander. If the stone is too large, the incision can be extended. If bile leaks into the abdominal cavity, wet gauze shall be used to enter from the umbilical incision to suck up the bile.

หากนิ่วมีขนาดใหญ่เกินกว่าจะถอดออกจากแผลได้ คุณยังสามารถเปิดถุงน้ำดีก่อน ดูดน้ำดีในถุงน้ำดีด้วยเครื่องช่วยหายใจ แล้วนำออกมาทีละก้อนหลังจากบดหินด้วยคีม หากพบว่ามีก้อนหินตกลงไปในช่องท้อง ให้นำออก หลังจากตรวจดูว่าไม่มีเลือดและของเหลวในช่องท้อง ให้ดึงกล้องส่องทางไกลออก เปิดวาล์วของแคนนูลาเพื่อปล่อยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในช่องท้องออก จากนั้นดึงแคนนูลาออก กรีดด้วยแคนนูลา 10 มม. เย็บด้วยด้ายบางเป็นชั้นพังผืดสำหรับเย็บ 1 2 เข็ม และปิดแผลแต่ละอันด้วยฟิล์มกาวที่ปลอดเชื้อ

(5) ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ

① Bile duct injury. Bile duct injury is one of the most common and serious complications of laparoscopic cholecystectomy.

อุบัติการณ์ของการบาดเจ็บที่ท่อน้ำดีและการรั่วไหลของน้ำดีอยู่ที่ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ ควรให้ความสนใจเพียงพอ สาเหตุหลักมาจากลักษณะทางกายวิภาคที่ไม่ชัดเจนของรูปสามเหลี่ยม Calot โดยเฉพาะอย่างยิ่งการขาดความระมัดระวังต่อการเปลี่ยนแปลงทั่วไปของท่อน้ำดีหรือท่อน้ำดีทั่วไป เมื่อแยกท่อซิสติก ท่อน้ำดีได้รับความเสียหายจากความร้อนโดยไม่ได้ตั้งใจ ไม่มีการรั่วไหลของน้ำดีระหว่างการผ่าตัด และเนื้อร้ายและการร่วงหล่นของเนื้อเยื่อในบริเวณที่ได้รับความเสียหายจากความร้อนหลังการผ่าตัดก็อาจทำให้น้ำดีรั่วได้เช่นกัน นอกจากนี้ มักมีท่อน้ำดีช่องคลอดขนาดใหญ่ในถุงน้ำดี การแข็งตัวของเลือดระหว่างการผ่าตัดไม่สามารถจับตัวเป็นก้อนได้อย่างสมบูรณ์และยังสามารถเกิดการรั่วไหลของน้ำดีได้ อาการหลักของการบาดเจ็บที่ท่อน้ำดีคือปวดท้องตอนบนอย่างรุนแรง มีไข้สูงและตัวเหลือง ผู้ป่วยที่มีอาการทั่วไปมักจะได้รับการรักษาในเวลาหลังการผ่าตัด อย่างไรก็ตาม มีผู้ป่วยเพียงไม่กี่รายที่มีอาการท้องอืด เบื่ออาหาร มีไข้ต่ำ และมีอาการกำเริบรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ ควรสังเกตผู้ป่วยดังกล่าวอย่างใกล้ชิด มีรายงานว่าพบการสะสมของน้ำดีในช่องท้องหลังการผ่าตัดไม่กี่เดือน การพิจารณาว่ามีการรั่วไหลของน้ำดีหรือไม่นั้นขึ้นอยู่กับอัลตราซาวนด์หรือ CT เป็นหลัก จากนั้นจึงยืนยันโดยการเจาะเข็มอย่างละเอียดภายใต้การแนะนำของอัลตราซาวนด์หรือ CT หรือ radionuclide hepatocholangiography

② Vascular injury. One is massive hemorrhage caused by needle tip injury to abdominal aorta, iliac artery or mesenteric vessels during pneumoperitoneum and trocar placement. There are many reports of death caused by trocar puncture. Therefore, after successful pneumoperitoneum, laparoscopy should peep the whole abdomen once to prevent missing vascular injury.

อีกประการหนึ่งคือลักษณะทางกายวิภาคที่ไม่ชัดเจนของพอร์ทัลตับหรือการยึดหลอดเลือดแดงตับขวาไม่ถูกต้องหรือหลอดเลือดแดงตับที่เหมาะสมเนื่องจากการตกเลือดของหลอดเลือดแดงถุงน้ำดี นอกจากนี้ยังมีรายงานการบาดเจ็บของหลอดเลือดดำพอร์ทัลระหว่างกายวิภาคศาสตร์ มีรายงานการเกิดเนื้อร้ายของตับด้านขวาที่เกิดจากการหนีบหลอดเลือดแดงตับที่ไม่ถูกต้อง

③ Intestinal injury. Intestinal injuries are mostly accidental injuries caused by electrocoagulation, mainly because the electrocoagulation hook is not placed in the TV monitoring picture and is not found. Abdominal pain, abdominal distention and fever occur after operation, resulting in serious peritonitis, and its mortality is high.

④ Postoperative intraperitoneal hemorrhage. Postoperative intraperitoneal hemorrhage is also one of the serious complications of laparoscopic surgery. The injured parts are mainly the blood vessels near the gallbladder, such as hepatic artery, portal vein and abdominal aorta or vena cava during periumbilical puncture. The manifestations were hemorrhagic shock, abdominal bulge and peripheral circulatory failure. Open surgery should be performed immediately to stop bleeding.

⑤ Subcutaneous emphysema. The causes of subcutaneous emphysema are as follows: first, when making pneumoperitoneum, the pneumoperitoneum needle did not penetrate the abdominal wall, and high-pressure carbon dioxide entered the subcutaneous; Second, due to the small skin incision, the trocar is embedded very tightly, and the puncture hole of the peritoneum is relatively loose. During the operation, carbon dioxide gas leaks into the lower skin layer of the abdominal wall. Postoperative examination can find abdominal subcutaneous twisting pronunciation, generally without special treatment.

⑥ Others. Such as incisional hernia, incisional infection and abdominal abscess.